2ème Relais des Dunes du Pays d'Iroise à Porspoder, le 26 juin 2010 à 16h 00

 

Remplir, Imprimer et envoyer  à : Iroise Athlétisme - Chez Roger Quentel - Ty Dour - 29820 Guilers

 

Avant le mercredi 23 juin 2010

 

Nota certificat médical et licence - Si vous n'êtes pas affilié à la FFA (ou la FFTRI), vous devez joindre à ce bulletin d'inscription, un certificat médical mentionnant votre aptitude à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d'un an à la date de la course.

Joindre obligatoirement : Les photocopies de licences FFA/FFTRI ou de certificats médicaux.

 

Nom de l'équipe :

Nom du responsable :

  

Adresse :

Code postal,   Ville

     

Challenge entreprise (5 équipiers de la même entreprise : attestation employeur)

Challenge CCPI (5 équipiers habitant la même commune)

Challenge Club ou asso (5 équipiers licenciés au même club : attestation président)

Challenge famille (5 équipiers de la même famille : parent, enfant, frère, soeur)

Challenge équipe féminine

Coureurs et relais

 

Nº de Licence FFA/FFTRI

Nom / Prénom

Année naissance

Sexe

Date certificat médical
Relais 1
Relais 2
Relais 3
Relais 4

Relais 5

+ Relais 6 de toute l'equipe

Age total de l'équipe

ans

 

Nombre de repas x 10, 00€ =  €

Montant de l'inscription de l'équipe 32, 00€ + (repas) = Total à régler :  €

à l'ordre de l'Iroise Athlétisme

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